Les cinq voies d’abord

Abord antérieur. Incision longeant la crête iliaque à 2 cm au-dessous de sa projection, puis en regard de l'EIAS vers le bord externe de la patella sur 15 cm. On cherche sous l'aponévrose superficielle l'espace libre entre sartorius en dedans et tenseur du fascia lata en dehors, on récline le droit antérieur en dedans, et on dégage la capsule à la rugine. Indications : butées osseuses, arthroplasties, prélèvement de greffons cortico-spongieux sur l'aile iliaque.

Abord antéro-latéral. Deux segments à partir du sommet du grand trochanter. On incise l'aponévrose, on récline le tenseur du fascia lata en avant et le fascia glutéal en arrière, et on découvre l'interstice entre le bord postérieur du tenseur du fascia lata, le bord antérieur du moyen fessier et l'insertion du vaste latéral. Risque : le nerf glutéal supérieur, qui chemine dans la partie haute de l'incision et innerve le tenseur du fascia lata — ne pas poursuivre la dissection en se rapprochant de l'EIAS. Indications : arthroplasties, ostéotomies fémorales proximales.

Abord latéral. Incision rectiligne centrée sur le grand trochanter, de 15 à 20 cm, dépassant son sommet de 6 cm. Le tractus ilio-tibial est incisé dans le sens de ses fibres, le grand fessier dissocié aux ciseaux fermés, et on isole vers l'avant un lambeau musculaire continu de moyen fessier en haut et de vaste latéral en bas. Risque : le nerf fémoral, qui passe en avant — un écarteur placé au bord antérieur de l'acétabulum doit rester au contact de l'os. Indications : arthroplasties.

Abord postérieur. Deux segments à partir du sommet du grand trochanter, l'un oblique vers l'EIPS, l'autre vertical sur 10 à 12 cm. Après incision du tractus et dissociation du grand fessier, celui-ci est récliné et expose les pelvi-trochantériens, dont les tendons sont décollés du plan capsulaire pour former un lambeau retourné en dedans qui protège le nerf sciatique. Le carré fémoral est préservé car il protège l'artère circonflexe iliaque médiale. Risques : nerf sciatique par instrument ou élongation, pédicule fessier supérieur. Indications : fractures postérieures du cotyle.

Abord postéro-latéral. Deux segments également, latéral parallèle à la diaphyse et postérieur oblique vers l'épine iliaque postéro-inférieure. Les pelvi-trochantériens puis la capsule sont sectionnés le long de leurs insertions trochantériennes, et l'artère circonflexe iliaque médiale, qui passe sous le carré fémoral, est ligaturée. Risque : nerf sciatique. Indications : arthroplasties.